DATA PRIBADI NASABAH
Mohon diisi sesuai KTP
Nama Lengkap
Silahkan masukan NAMA LENGKAP Anda TANPA GELAR
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Nomor KTP
Nomor Induk Pegawai
Silahkan Masukan No NIP Anda dengan Benar
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Format tanggal harus DD/MM/YYY
Alamat Sesuai KTP
*WAJIB Isikan alamat lengkap meliputi Nama Desa/Nama Jalan NO Rumah RT/RW, Kelurahan, Kecamatan, Kabupaten, Provinsi
Provinsi
Pilih...
Aceh
Sumatera Utara
Sumatera Barat
Riau
Jambi
Sumatera Selatan
Bengkulu
Lampung
Kepulauan Bangka Belitung
Kepulauan Riau
Dki Jakarta
Jawa Barat
Jawa Tengah
Daerah Istimewa Yogyakarta
Jawa Timur
Banten
Bali
Nusa Tenggara Barat
Nusa Tenggara Timur
Kalimantan Barat
Kalimantan Tengah
Kalimantan Selatan
Kalimantan Timur
Kalimantan Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Tengah
Sulawesi Selatan
Sulawesi Tenggara
Gorontalo
Sulawesi Barat
Maluku
Maluku Utara
Papua
Papua Barat
Kota/Kabupaten.
Pilih...
Kecamatan
Pilih...
Desa
Pilih...
Kodepos
Nomor Handphone / Whatsapp
Status Pernikahan
Pilih...
SINGLE
MENIKAH
JANDA
DUDA
Kewarganegaraan
WNI
WNA
Agama
Pilih...
ISLAM
KRISTEN
KATHOLIK
HINDU
BUDHA
LAIN2 KEPERCAYAAN
Instansi/ Dinas
Pilih...
DINAS PERTANIAN
DINAS PENDIDIKAN
DINAS KESEHATAN
RSUD
DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA
DINAS PERDAGANGAN PERINDUSTRIAN TENAGA KERJA
SEKRETARIAT DAERAH
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
DINAS PERHUBUNGAN
DINAS SOSIAL
DINAS KOPERASI
BADAN KEPEGAWAIAN
PERUSAHAAN
Penghasilan Perbulan
Pilih...
Dibawah RP.5JT
RP.5JT S/D RP.15JT
RP.15JT S/D RP.25JT
>RP.25JT
Sumber Dana
GAJI
USAHA
LAINNYA
Pekerjaan
PEGAWAI PPPK
SWASTA
WIRAUSAHA
Pendidikan Terakhir
Pilih...
SD
SLTP
SLTA
DIPLOMA
SARJANA
Nama Tempat Bekerja
Alamat Tempat Bekerja
Nama Ibu Kandung
Nama Ahli Waris Yang Ditunjuk
Status Ahli Waris.
Pilih...
Suami
Istri
Anak
Saudara
Lainnya
Alamat Ahli Waris
Tanda Tangan
Bersihkan
Upload File KTP
Upload File KK
Ambil Gambar
Kirim
